Intensivbehandling etter suicidforsøk

Etisk dilemma

På hvilket nivå skal medisinsk behandling fortsettes og eventuelt iverksettes hos en pasient som har store skader etter å ha forsøkt å avslutte sitt liv? Pasienten er for tiden ikke samtykkekompetent og pårørende gir klart uttrykk for at pasienten ikke villet ønsket livsforlengende behandling.

Berørte parter

I denne saken er berørte parter først og fremst pasienten og dennes nærmeste pårørende, deretter behandlende helsepersonell. KEK’s råd vil baseres på hensynet til partene i den angitte rekkefølgen.

Klinisk situasjon

Pasienten er ca. 80 år gammel. Pasienten har vært aktiv fram til det siste, men har de siste årene fått gradvis svekket helse og funksjonsnivå. For en måned siden ble pasienten funnet hardt skadet. Skaden var selvpåført. Pasienten ble fraktet til sykehuset, intensivavdelingen, hvor pasienten har vært siden. Intubering og respiratorbehandling ble nødvendig på grunn av narkose til akutt kirurgi.  Sårene har nå grodd såpass godt at nye umiddelbare operasjoner sannsynligvis ikke er nødvendig og man vurderer å dekanylere pasienten (ta vekk respirator og luftveistube) en av de nærmeste dagene. Spørsmålet er nå hvordan helsepersonell skal forholde seg dersom pasientens somatiske tilstand igjen skulle tilsi opptrapping av intensivbehandling.

Pasienten har så å si ikke gitt kontakt verken til pårørende eller til helsepersonell. Dette kan blant annet skyldes et ønske om å ikke ville kommunisere, men er mest sannsynlig forårsaket av kombinasjonen av ”critical illness”-polynevropati (CIP, en komplikasjon til intensivbehandling) og desorientering. Pasienten må derfor for tiden anses som ikke samtykkekompetent. I denne situasjonen trer de pårørende inn i pasientens sted og ivaretar dennes interesser. De pårørende har ytret ønske om at pasienten ”må få slippe” og at dette ville vært dennes ønske dersom pasienten hadde kunnet ytre seg på egenhånd.

Juridiske betraktninger

Ethvert inngrep overfor enkeltmennesker, også i helsetjenesten, krever et gyldig rettsgrunnlag enten ved at det er lovhjemlet eller at det foreligger et samtykke. En slik lovhjemling foreligger i helsepersonellovens (HPL) § 7 og regulerer helsearbeideres inngrepsplikt dersom en pasient er i en akutt nødsituasjon og hjelpen er nødvendig for å hindre livstruende følger. I den foreliggende situasjonen er det ikke urimelig å tolke loven slik at pasientansvarlig lege frem til nå har handlet i tråd med den generelle inngrepslikten, men at man nå er kommet til et punkt hvor det er naturlig å vurdere den videre behandling ut fra prinsippet om samtykke[1].

For at et samtykke skal kunne være gyldig, kreves det at det skal kunne etterprøves på de vilkår som loven definerer. Et av disse vilkårene er kravet om at vedkommende som samtykker skal ha personell kompetanse (Syse, 2009, p. 292). Det betyr blant annet at pasienten må ha den nødvendige habilitet. Det vil si at pasienten må ha forutsetninger for å kunne tilegne seg tilstrekkelig grad av forståelse av situasjonen og av samtykkets konsekvenser. Pasienten er, slik KEK har oppfattet det, ikke i stand til å gi et skriftlig eller muntlig samtykke. Pasientrettighetslovens (PRL) §4-6 (om presumert samtykke) sier imidlertid at:

[h]elsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell.

Det synes å være sannsynlig at pasienten vil profitere medisinsk på videre behandling, men prognosen er uklar. Det spørsmål som man imidlertid må stille seg, er hvorvidt dette er i pasientens interesse. Etter samtaler med pårørende, som fremstår som særdeles reflekterte, samstemte og med et avklart forhold til situasjonen, går det meget klart frem at pasienten ikke ville ha ønsket videre behandling hvor man kanskje berges til et liv der man kan bli funksjonsmessig dårligere enn det pasienten forsøkte å komme bort fra gjennom sitt selvmordsforsøk. Det foreligger heller ingen klare indikasjoner på at pasienten har vært deprimert. Dette bekreftes også av fastlegen som KEK har vært i kontakt med. Det beskrives snarere en utvikling med sviktende helse hos en person som hele sitt liv har funnet stor mening i å jobbe, og som ikke ønsket et liv hvor dette ikke lenger var mulig. Både pårørende og fastlegen forteller om en person som flere ganger uttrykte motvilje mot å komme på sykehjem. Samlet sett synes det altså å avtegne seg et meget konsistent bilde som gjør det vanskelig å konkludere annerledes enn at pasienten selv ikke ville ønsket videre behandling.

En annen form for samtykke er det som kalles for stilltiende samtykke (konkludent adferd) (PRL § 4-2):

Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut i fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen.

Dersom kravet om informasjon og mulighet til medvirkning er innfridd (PRL § 3-2, 3-1) og pasienten ikke motsetter seg behandlingen, kan man regne at kravet til samtykke er innfridd. I dette tilfellet er det på grunn av pasientens tilstand ikke mulig å innfri kravet til verken informasjon eller medvirkning. Samtidig må man anta at pasienten i alle fall delvis er klar over sin situasjon, samtidig som pasienten ikke gjør motstand mot helsehjelpen. Om dette skyldes aksept av helsehjelpen, resignasjon/apati overfor et mislykket suicid, uttrykk for depresjon, eller underliggende skader er det vanskelig å trekke en entydig konklusjon om. Ifølge PRL § 4-1 kan en pasient trekke tilbake sitt samtykke, og dersom man kunne klarlegge at pasienten i nåværende situasjon faktisk stilltiende aksepterte behandlingen ut fra § 3-1 og 3-2, ville det måtte tillegges avgjørende vekt i vurderingen av pasientens interesser.

Selv om man på grunn av situasjonen altså ikke kan legge til grunn et stilltiende samtykke, bør man merke seg at pasienten ikke synes å motsette seg helsehjelpen. Om dette er en bevisst holdning eller ikke, kan man ikke vite med sikkerhet. En plausibel forklaring kan imidlertid være at dette skyldes at pasienten har en form for lammelse forårsaket enten av CIP eller av annen årsak. I tillegg er det usikkert hvor mye pasienten får med seg av det som skjer rundt pasienten. Pasienten responderer i svært varierende grad på tiltale og instruksjoner. Det er dermed mest sannsynlig at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen fordi pasienten ikke kan motsette seg den. Det ville derfor være en drastisk løsning å trekke tilbake medisinsk behandling, og bare tilby omsorg og pleie. Motsatt, å sette inn alle mulige tiltak dersom en kritisk situasjon skulle oppstå, synes å være problematisk sett i sammenheng med det man må anta at er pasientens interesser.

De pårørende har selv skissert en løsning hvor man tilbyr støttende behandling som pustehjelp, ernæring, antibiotika evt. psykofarmaka, mens man ikke iverksetter respiratorbehandling eller hjerte-lungeredning (HLR). Juridisk sett synes dette inntil videre å være en balansert løsning. Slik KEK forstår situasjonen, skal pasienten tas av respirator. Det ville da forhåpentligvis bli mulig å danne seg et klarere bilde av hva pasienten selv ønsker av videre behandling slik at dette kan etterkommes. Det betyr at den videre behandling også bør ha som mål at pasientens så langt som mulig skal gjøres samtykkekompetent.

For det tilfellet at pasienten på nytt får behov for livreddende behandling, ser vi at det kan være usikkert om det er grunnlag for å definere pasientens tilstand som døende slik lovens krav i PRL § 4-9, andre ledd er formulert. Til tross for det mener vi at hjelpeplikten i  HPL § 7 likevel bør vike av hensyn til et klart uttrykt ønske om å få slippe livsforlengende behandling, slik det framgår av drøftingen forøvrig.

Etiske betraktninger

Det er flere ulike etiske prinsipper som kan komme til anvendelse i saken, men vi har valgt å legge vekt på følgende:

Retten til selvbestemmelse

En grunnleggende rettighet er retten til å bestemme over eget liv så sant dette ikke begrenser andres rett til det samme. En nærmere presisering og avgrensning av denne retten er imidlertid et stort og vanskelig tema. Herunder faller også diskusjonen om en slik rettighet etisk sett også inkluderer en rett til å avslutte eget liv etter eget ønske og i så fall på hvilke premisser. I situasjonen som foreligger finner vi likevel grunn til å minne om at selv om suicidforsøk ofte kan være et rop om hjelp som det er helsepersonellets plikt å respondere på, kan suicidforsøk også være et uttrykk for et velbegrunnet og rasjonelt ønske om å avslutte et liv man ikke lenger finner har tilstrekkelig mening og fremtid. Helsepersonell er trent til å berge liv gjennom diagnostisering og behandling. Således vil det alltid være en mulighet for at man i slike tilfeller som dette tolker et valg om å avslutte liv som et uttrykk for en tilstand som kan diagnostiseres og behandles, for eksempel en depresjon. I en situasjon hvor man jobber hardt for å berge liv, er dette ikke urimelig. Man bør derfor være spesielt nøye med diagnostiseringen i slike tilfeller.

I denne situasjonen er det først og fremst to sider som må avveies. På den ene siden står en faktabeskrivelse av en person som ved flere anledninger sterkt har gitt uttrykk for ikke å ønske å havne i en situasjon som pleiepasient. Suicidforsøkets karakter uttrykker også en sterk grad av forsett og finalitet som er urimelig å tolke på annen måte enn at pasienten faktisk ønsket å avslutte livet selv om forsøket mislyktes. På den andre siden står muligheten for at det hos pasienten foreligger en skjult depresjon forårsaket av sviktende helse som resulterte i suicidforsøk, og som kan behandles om det gis mulighet for det. I tillegg er det også slik at noen pasienter som mislykkes med suicid med samme grad av forsett, kan få en form for reorientering og er takknemlige for at de ble reddet. Denne vanskelige vektingen mellom ulike hensyn knyttet til selvbestemmelse er komplisert.

Barmhjertighet

Et sentralt prinsipp er at medisinsk behandling og pleie skal gjøres med omsorg og barmhjertighet. I dette tilfellet bør det spørres om fortsatt behandling vil påføre pasienten unødig smerte eller lidelse så vel fysisk som psykisk. De pårørende har uttrykt ønske om å ”la pasienten få slippe”, og pasienten har selv gjennom sitt suicidforsøk uttrykt det samme i en situasjon som funksjonsmessig sett var bedre enn den man må anta at pasienten vil havne i ved fortsatt behandling. Selv om prognosen er uklar med henhold til hva pasienten eventuelt kan gjenvinne av funksjoner og ferdigheter, må man anta at den gradvis svekkede helsen som mest sannsynlig var foranledningen til suicidforsøket, vil gjøre veien tilbake svært tung. Sannsynligvis er det grunn til å tro at det ikke er de eventuelle fysiske smertene som vil være vanskelige å håndtere, snarere den eksistensielle smerten knyttet til tap av mening og manglende mestring. De pårørende forteller også at de i etterkant ikke er overrasket over suicidforsøket, selv om det var overraskende at det kom akkurat nå. Ut fra et barmhjertighetsperspektiv er det altså mye som taler for å være restriktiv når det gjelder videre behandling av pasienten.

Konsekvenser for de berørte parter

Et spørsmål å stille seg er hvilket handlingsvalg som gir flest mulig gode og færrest mulig negative konsekvenser for de berørte parter. Å trekke tilbake mest mulig av den medisinske behandlingen ved bare å tilby omsorg og pleie samt lindrende behandling, er et drastisk valg som for pasienten har den konsekvens at døden sannsynligvis raskt inntreffer, og at det ønsket pasienten tidligere har uttrykt dermed oppfylles. Et slikt valg er imidlertid irreversibelt og gir ikke pasienten i situasjonen en mulighet for å angre sitt tidligere uttrykte forsett. For pårørende vil et slikt valg også oppfylle deres ønske om at pasientens vilje skal respekteres. På den annen side vil en tilbakekalling av for eksempel antibiotika og enteral ernæring oppleves som følelsesmessig vanskelig ved at man ikke gir pasienten en sjanse. Dette har de pårørende i samtale med KEK selv uttrykt. Et slikt valg vil sannsynligvis også oppleves som kontrært og vanskelig for helsepersonellet jevnført med den hjelpeplikt de føler seg forpliktet på.

Det motsatte alternativet, å gi pasienten all den hjelp som er mulig inkludert HLR og respirator, vil for pasienten føre til at pasienten med stor sannsynlighet kan berges gjennom selv om det skulle oppstå kritiske situasjoner. Man kjenner imidlertid ikke til hva slags liv pasienten berges til. Men det må antas at det er til et liv pasienten selv har uttrykt at ikke er ønsket. Det er ikke urimelig å tenke seg at det kan oppleves som en sterk belastning, også for pårørende, at pasienten berges til et liv pasienten selv ikke ønsker.

Det tredje alternativet, slik det er skissert ovenfor, vil for pasienten ha som konsekvens at pasienten forsøkes å bli satt i stand til selv å ta avgjørelse for videre behandling gjennom å gi god støttebehandling ved eksempelvis enteral ernæring, eventuelt antibiotika og psykofarmaka. Dermed gis pasienten på noe sikt, forutsatt at bedringen fortsetter, anledning til å revurdere det som man antar har vært pasientens tidligere standpunkt. Samtidig sikrer man at man ikke havner i en situasjon med sterkt invasiv behandling som kan oppleves som uverdig for en pasient som tross alt har uttrykt et sterkt ønske om å unngå å havne i en slik situasjon. For de pårørende, som selv ønsker en slik mellomløsning slik KEK oppfatter det, anses det som den løsning som er til å leve med situasjonen tatt i betraktning. Man må også anta at helsepersonellet vil kunne leve med et slikt behandlingsnivå uten at opplevelsen av ikke å hjelpe tilstrekkelig, blir for belastende.

Oppsummert finner KEK at det tredje alternativet har flest gode konsekvenser for de berørte parter. Samtidig forsøker denne løsningen å demme opp for et scenario med sterkt invasiv behandling i en kritisk situasjon som vi antar både på kort og lang sikt ville oppleves som svært belastende for både pasient og pårørende.

Oppsummering og konklusjon

Beslutninger om medisinsk behandling skal bygge på hva som ut fra en medisinsk og helsefaglig vurdering er til pasientens beste, og hva pasienten selv ønsker. Som regel sammenfaller disse to i større eller mindre grad, men det synes ikke å foreligge i dette tilfellet. Når en slik diskrepans foreligger, er det grunn til å være ekstra observant. Helsemessige inngrep er bygget på et grunnleggende prinsipp om samtykke slik det er forsøkt redegjort for ovenfor. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, skal det innhentes informasjon fra de pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Den endelige avgjørelsen skal imidlertid tas av behandlingsansvarlig lege i samråd med behandlingsteamet.

Juridisk sett mener KEK at det klare og konsistente bildet som tegnes av pasienten, gir grunn for å anta at pasienten ikke ville ønsket videre behandling. Pasientens mulige, om enn lite sannsynlige, stilltiende aksept av behandlingen bør vektes mot dette antatte ønsket. En akseptabel løsning vil være å forsøke å istandsette pasienten til selv å gi uttrykk for sitt videre ønske, dog uten invasiv behandling.

KEK mener videre at retten til selvbestemmelse er prinsipielt og etisk sett viktig, og at helsepersonells innsats alltid må avstemmes overfor pasientens ønske. Det betyr ikke at vi har anledning til å kreve en gitt behandling, men vi har en grunnleggende rett til å velge å avstå fra behandling. I denne situasjonen er det likevel så mange usikre faktorer, og en mulighet for at pasienten på noe sikt selv kan gi mer informasjon om hva pasienten ønsker, som gjør at vi finner at non-invasiv støttebehandling synes som en god løsning.

Sett fra et barmhjertighetsperspektiv, mener vi det er overveiende sannsynlig at pasienten kanskje burde få slippe og at man burde være svært restriktiv når det gjelder videre behandling. Spesielt bygger vi dette på dels pasientens tapsopplevelse knyttet til sviktende helse og pasientens klare forsett knyttet til sitt suicidforsøk

En konsekvensetisk vurdering av de ulike handlingsvalg peker ut mellomløsningen med non-invasiv støttebehandling som tar sikte på å gjøre pasienten helt eller delvis samtykkekompetent, som den som har færrest negative og flest positive konsekvenser for de berørte parter.

Selv om barmhjertighetsargumentet tilsier at man bør være svært restriktiv med videre medisinsk behandling, er KEKs samlede juridiske og etiske vurdering at man bør gå for en mellomløsning. På dette grunnlag ble KEK i samråd med de pårørende enige om å gi intensivavdelingen følgende råd:

Man råder intensivavdelingen til ikke å foreta en ny intubering. Dersom pasienten får pusteproblemer, gis pustehjelp ved hjelp av non-invasive metoder. Dersom pasienten får hjertestans, anbefales det at man ikke foretar avansert hjerte-lungeredning (AHLR). Det anbefales å gi støttebehandling i form av enteral ernæring og antibiotika ved infeksjoner, eventuelt bruk av psykofarmaka. Behandlingen bør ha som mål at pasienten skal istandsettes så langt som mulig til selv å velge hva slags behandling som er ønskelig. KEK er samstemt i sin vurdering.

Litteratur

• Halvorsen, M. (2002). Pasienter som nekter behandling. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 122(13), 323-324.
• Materstvedt, L. J., & Syse, A. (2006a). Døendes rettsstilling. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 126(4), 488-489.
• Materstvedt, L. J., & Syse, A. (2006b). Helsejus og medisinsk etikk. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 126(8), 1081.
• Nortvedt, P. (2005a). P. Nortvedt svarer:. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 125(15), 2054.
• Nortvedt, P. (2005b). Rett til å nekte helsehjelp. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 125(8), 1033.
• Pedersen, R. (2006). Når kan pasienten nekte helsehjelp? Kritisk juss(Årg. 32, nr 3), [229]-253.
• Syse, A. (2009). Pasientrettighetsloven : med kommentarer (3 ed.). Oslo: Gyldendal akademisk.