Blodprøvetaking uten pasientens samtykke

Pasienten motsetter seg fysisk og verbalt. Den som henvendte seg til KEK oppfatter pasientens ytringer som uklare og irrasjonelle. Pasienten er fysisk handikappet og har med en assistent på sykehuset. Bioingeniøren som skal ta blodprøven har ikke fått noen opplysninger om pasienten av annet helsepersonell (pleiere eller leger). Det er uklart for bioingeniøren om pasienten også kan være mentalt handikappet og/eller muligens ruspåvirket. Assistenten virker fullstendig innstilt på at blodprøvene skal tas, og holder pasientens arm fast mens bioingeniør tar blodprøven. Innsender informerer i ettertid behandlende lege om at pasienten motsatte seg at blodprøven ble tatt. Legen virker fornøyd med at prøvene er tatt.

Helsepersonellet ønsker at klinisk etikkomité skal vurdere om «etiske overtramp» er begått, eventuelt belyst av juridiske forhold om samtykke etc.

Drøfting

Saken er drøftet to møter i Klinisk etikkomite. Saken ble i hovedsak drøftet i lys av «SME-modellen», og med referanser til Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven (pasrl.) kap 4A (1) om tvang og samtykkekompetanse.

Kap 4A er todelt. Det skal på den ene siden åpne for tvang der det er påkrevd for å sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Reglene skal også forebygge og redusere tvang.

Pasrl. § 4.1 gjør det klart at helsehjelp normalt bare kan gis med pasientens samtykke. Videre beskrives krav til informasjonen pasienten har rett på, samt måter å informere og forsikre seg om at pasienten har forstått informasjonen på. Aktuelle sak gjelder inngrep for å diagnostisere, og pasientrettighetsloven beskriver diagnostikk som likeverdig med annen helsehjelp når det gjelder tvang og samtykkekompetanse.

Om samtykkekompetanse står det i kapittelet at «det er den som yter helsehjelp som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke». (2). Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, så vidt mulig straks legges fram for pasient og pårørende, og nedtegnes i pasientjournalen.

Videre heter det at «Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen». (3).

Om tvang og om hva som regnes som et alvorlig inngrep står det: «Det å bli utsatt for […] bevegelseshindrende tiltak tross motstand, skal alltid regnes som alvorlige inngrep.» (4).

«Dersom det vurderes som nødvendig å ty til kraftigere tiltak (enn håndleding) i form av holding og liknende for å yte helsehjelpen, må reglene i pasientrettighetsloven kapittel 4A følges.» (5).

Om å motsette seg helsehjelp

Klinisk etikkomité vurderer at henvendelsen løfter fram en praksis som antakelig er utbredt og som det ikke stilles så ofte spørsmål ved i den kliniske hverdagen. Praksisen med å ta blodprøver og andre «udramatiske» inngrep på uvillige pasienter har uheldige/kritikkverdige sider både etisk og juridisk.

Pasienten i denne saken motsetter seg tydelig å bli tatt blodprøve av. Bioingeniøren som skal ta blodprøven, om nødvendig med tvang, har ikke opplysninger som er nødvendige for å foreta et inngrep som pasienten motsetter seg. Det gjelder opplysninger om pasientens samtykkekompetanse, om det foreligger en psykisk lidelse som vil få konsekvens for inngrepet eller om det er gjort vedtak om tvang. Før vedtak om tvang gjøres, må tillitsskapende tiltak ha vært prøvd. (6).

Bioingeniøren hadde heller ikke fått opplysninger om at blodprøven var å regne som påtrengende nødvendig helsehjelp, eller helsehjelp som oppfylte kravene til somatisk tvangsbehandling (pasrl. § 4A-3: nødvendighet, fare for vesentlig helseskade, tvangsbrukens forholdsmessighet og klart beste løsning for pasienten).

Assistenten hadde en aktiv rolle i inngrepet. Vedkommende er ikke helsepersonell i denne sammenhengen.

Klinisk etikkomité kan ikke ta stilling til om Lov om pasient- og brukerrettigheter er brutt på ett eller flere punkter. Den som utførte inngrepet, dvs. tok blodprøven, hadde ikke tilstrekkelig informasjon om pasienten og situasjonen til at det var riktig å ta blodprøven. Det er komitéens oppfatning at slik informasjon må gis i tilsvarende saker i framtida.

Etikk

Så langt har kommentarene fra Klinisk etikkomité stort sett dreid seg om det juridiske, knyttet til Pasient- og brukerrettighetsloven. I innledningen til rundskrivet til lovens kap. 4A er det etiske grunnlaget for loven gjort rede for.  Det vises til grunnleggende rettigheter som tilkommer alle mennesker uavhengig av deres egenskaper, menneskerettighetene. Det er i denne sammenhengen selvbestemmelsesretten som framheves. Klinisk etikkomité slutter seg til formuleringen her: «Et bevisst forhold til disse rettighetene er viktig, fordi kapittel 4A innskrenker berørte pasienters selvbestemmelsesrett. Da blir helsepersonellets evne til å respektere og ivareta rettighetene på vegne av pasientene desto viktigere.»

Klinisk etikkomité ønsker en åpen debatt blant helsepersonell og en tydeligere støtte til helsepersonellet når det gjelder å respektere pasientenes rettigheter til selvbestemmelse og integritet.

Noen kommentarer fra Senter for medisinsk etikk v/ Morten Magelssen og Reidar Pedersen:

• Det er her legens ansvar å vurdere samtykkekompetanse og om blodprøven skal tas, også ved motstand, og evt. fatte vedtak om tvang.
• Hvem sitt ansvar er det å forsøke å skape tillit og samarbeid?
• Har bioingeniøren i dette tilfellet et selvstendig ansvar for å vurdere om blodprøver kan tas med tvang, eller kan vedkommende forsvare sin handling ut fra at prøven er rekvirert av en lege dersom det ikke er fattet noe kap. 4A-vedtak?
• I denne saken er det uvisst om legen hadde gjort en vurdering av samtykkekompetanse. Dette kan gjøres strukturert for eksempel ved hjelp av ACE-skjemaet. Samtykkekompetanse er ikke noe man enten har eller ikke har, men noe som må vurderes for den konkrete beslutningen. Hvorvidt pasienten her hadde samtykkekompetanse med henhold til beslutningen om blodprøver, avhenger spesielt av om pasienten hadde evnen til innsikt i sin aktuelle sykdom, og kunne forstå formålet med prøvetakingen og eventuelle konsekvenser av å avstå.