Det etiske problemet og fakta i saken
Covid-19-pandemien har satt restriksjoner for besøksmuligheter på alders- og sykehjem. Bør helsetjenesten ved besøksforbud ta mer hensyn til pasientens og pårørendes individuelle behov for kontakt med hverandre, og mindre hensyn til fare for smitte av de andre beboerne? Bør livskvalitet vektes høyere enn smittevern?
Berørte parters syn og interesser
Leder av brukerutvalget: Som tillitsvalgt har vedkommende ikke fått noen klager på aktuelle sykehjem fra andre pårørende. Imidlertid kjenner vedkommende til at det er pårørende andre steder som opplever et stort savn og frustrasjon over ikke fritt å kunne besøke sine kjære. I avsluttende fase av et liv understrekes det at det å kunne ta avskjed på en god, nær og verdig måte er et sterkt behov for de pårørende, også med tanke på å kunne leve videre best mulig etterpå. Viktig at dette tas med i vurderingen.
Beboere: Det beskrives store variasjoner i behov. På aktuelle sykehjem har alle beboere en demensdiagnose, noe som kan medføre at de opplever mindre savn i hverdagen, da denne pasientgruppen gjerne lever mer i nuet. Det kan synes som om noen av disse faktisk opplever bedret kvalitet på omsorgen fra personalet da avdelingene er blitt mer skjermet etter kohortinndeling. Dette fører til roligere dager med mindre gjennomgang og farting fra besøkende ut og inn. Dette gjør at pleierne har mer tid og ro i møtet med beboerne, noe som vurderes å kunne øke den opplevde omsorgen hos den enkelte beboer. Imidlertid kan dette forventes å få en annen effekt hos de som har kognitive funksjoner intakt og dermed kjenner mer på savn og sorg over ikke å få være sammen med sine pårørende.
Medbeboere: Det anses å være en større smittefare ved større besøksflyt, noe som vil kunne påvirke medbeboere. Samtidig kan man anta at også disse vil kunne ha glede av å ha besøk av pårørende.
Ansatte: Det antas også at dette er en variert gruppe med mange ulike behov og synspunkter. Det kom fram under drøftingen at mange ansatte på aktuelle avdeling opplever nå å ha en større ro og mulighet til å fokusere mer på den enkeltes behov, for å kunne tilrettelegge bedre for individet, ha mer overskudd til omsorgsfull kontakt og gode samtaler på beboers premisser og behov. Det kom fram at de har klart å gjennomføre flere miljøtiltak enn tidligere.
Avdelingsleder: Opplever at smittevernstiltakene har skapt økt ro, trivsel og trygghet hos beboerne. Vedkommende beskriver at det er mindre konflikter, og at flere beboere er blitt mer sosiale på avdelingen enn de var før tiltakene.
Involverte verdier og prinsipper
Velgjørenhet: Prinsippet om å gjøre vel og handle til pasientens beste, er utfordrende under en pandemi. Verken smitte og alvorlig sykdom eller sosial isolering er til pasientens beste. Å gjøre vel handler også om å ivareta beboernes livskvalitet, verdighet og behov for sosial kontakt, samtidig som man ivaretar liv og helse. Lemping på besøksrestriksjoner kan bidra til å gjøre vel for pasientene. Tilstrekkelig smittevern må likevel ivaretas, og en må tilstrebe besøk av færrest mulig, for eksempel en utvalgt person fra familien som får spesiell opplæring i bruk av smittevernutstyr og forholdene på avdelingen. Mange pårørende bor alene og kontakt med sykehjemmet eller besøk er deres nettverk. Bekymring kan også være blant pasienter som lurer på hvordan deres nære har det, og mange har ikke evne til å forstå hvorfor dette skjer – med påfølgende bekymring.
Autonomi: Pasienter kan ha ønske om sosial omgang med sine pårørende. I en normalsituasjon ville vanligvis slike ønsker blitt respektert, men under Covid-19-pandemien blir hensynet til andre mye mer sentralt og det begrunnes i smittevernreglene og smittevernloven.
Ikke-skade: Ut ifra ikke-skade-prinsippet, har vi en plikt til å unngå å påføre pasienter ekstra belastninger i form av sykdom, skade og lidelse. Besøksforbud, sosial isolering og andre smitteverntiltak er innført hovedsakelig for å redusere alvorlig sykdom og død hos de sårbare grupper. Mange av beboerne på sykehjem har kognitiv svikt eller demens som gjør det vanskeligere for de å overholde smitteverntiltak. For ikke å skade enkeltpasienter og i solidaritet med pasientgruppen, og også helsearbeidere, pårørende og befolkningen forøvrig, er det viktig med gode og effektive smitteverntiltak. Besøksrestriksjoner har med stor sannsynlighet bidratt til å hindre smitte i hjem, sykehjem og sykehus.
Samtidig er det tungtveiende argumenter for å tillate besøk og unngå sosial isolering med bakgrunn i prinsippet om ikke å skade. Disse pasientgruppene er særlig utsatt for konsekvensene av sosial isolering. Besøksrestriksjoner kan bidra til fysisk inaktivitet som er en fare for pasientsikkerheten ved at det kan bidra til økt fallfare, skrøpelighet og dødelighet. Videre kan sosial isolering bidra til økt forvirring, vrangforestillinger, depresjon, angst, redsel og uro.
Rettferdighet: Dette prinsippet innebærer at like tilfeller skal behandles likt. Det betyr ikke at alle skal behandles likt, men at de med samme behov skal behandles likt. Felles retningslinjer vil være med å ivareta dette prinsippet. Rettferdighet betyr i denne sammenheng at man prioriterer hvem som bør få besøk ut ifra behov og risiko. Helt konkret vil det si at man bør gjør en behovsvurdering av hvilke grupper som har mest nytte av besøk, og at man har noen felles retningslinjer ut ifra behov. Det kan for eksempel bety at man velger å prioritere døende (slik man til nå har gjort), men også andre grupper som vil ha en større nytte og behov for besøk, som for eksempel beboere med demens. Ved å prioritere de med størst behov, vil man også begrense smittefare og ekstrabelastningen det er for helsepersonell å tilrettelegge for besøk av alle pårørende under slike omstendigheter.
Tid, historie, relasjon, omsorg, kjærlighet: Tid er en verdifull ressurs, og ofte en knapphetsressurs. Et liv som går mot slutten kan ikke sette livet og relasjoner på vent i lang tid. Det kommer ofte fram et sterkt behov for kvalitetstid sammen med sin kjære for å skape en god avslutning sammen både for pasient og pårørende. Historie, relasjoner, kjærlighet og omsorg er alle verdier som veves inn i denne vurderingen.
Åpenhet, kommunikasjon og tillit: Besøksrestriksjoner skaper et stort informasjonsbehov hos pårørende. Selv om arbeidsbelastningen er ekstraordinær, må helsepersonell ivareta pårørende sine behov og gi tilstrekkelig informasjon. Helsepersonell skal også følge opp pårørende omsorgsfullt og med god kvalitet. Informasjon, støtte og veiledning til pårørende som avlaster helsetjenestene på ulike nivå bør prioriteres ekstra høyt nå.
Livskvalitet versus kvantitet: Vurderingen av om faren ved å utsette seg for smitte kan føre til forkortet liv, men likevel vil gi en såpass mye høyere livskvalitet at den enkelte vil vurdere det som verdt kostnaden.
Aktuelle lovverk/retningslinjer
- Pasient- og brukerrettighetsloven: Her står det blant annet at pasienter og brukere har rett på «verdig tjenestetilbud». Et tilbud hvor man ikke får ha kontakt med sine nærmeste vil kunne bidra til at denne retten blir truet.
- Verdighetsgarantien: I forskrift for en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) står det blant annet at man skal legge til rette for «Et mest mulig normalt liv, med normal døgnrytme og adgang til å komme ut» og at forskriften skal sikre «den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov.» Pandemien utfordrer begge disse punktene, men vi må likevel tilstrebe å ivareta dem så godt som mulig.
- Smittevernloven: Smitteverntiltak etter loven skal være basert på en klar medisinskfaglig begrunnelse, være nødvendig av hensyn til smittevernet og fremstå tjenlig etter en helhetsvurdering. Ved iverksettelse av smitteverntiltak skal det legges vekt på frivillig medvirkning fra den eller de tiltaket gjelder.
- Generelle retningslinjer fra FHI: Man må følge de generelle retningslinjene som gjelder fra FHI.
- Helsepersonelloven, Helse og omsorgsloven, Menneskerettighetene
- Nasjonale faglige retningslinjer for demens
Handlingsalternativer
- Kontinuerlige individuelle vurderinger basert på fag (styrt av prinsippene ressurs, nytte, alvorlighet)
- Informasjon gis fortløpende til pårørende. Er man i den minste i tvil om noe; ring og snakk med pårørende
- Ønske om ulike/flere digitale kommunikasjonsplattformer mellom avdeling og pårørende (a lá «showbie» i skolen)
- Legge til rette for besøk innenfor rammene av smittevern som gir mindre risiko for smitte (besøk på under 15 min med 1 m avstand i egne besøksrom, besøk med stor avstand i større lokaler etc.)
- Ta med nyttige erfaringer videre fra den erfaringen som er gjort ved organiseringen av mindre enheter
Etikkrådets vurdering
For å ivareta beboere, pårørende og ansattes behov for trygghet og tillit, er det avgjørende at de ansatte har nødvendig kunnskap og kompetanse til å ivareta smittevern, og at beboere og pårørende også får informasjon og kunnskap om smitteverntiltak. Det er viktig å styrke de ansatte til å ta individuelle faglige vurderinger der vektingen av pasientenes og pårørendes behov versus smittevern balanseres mot hverandre.