Det etiske problemet og fakta i saken
En beboer som er psykisk utviklingshemmet bor på sykehjem. Beboer er klar og orientert. Vedkommende trenger trygge rammer, og sier ifra dersom det er noe hen ikke vil. Beboer sitter i rullestol og beveger seg fritt rundt med denne. Vedkommende kan så vidt reise seg til stående stilling. Vedkommende er redd for å ligge i seng på grunn av tidligere fall fra sengen, og sitter dermed i rullestolen hele døgnet. Beboeren er inkontinent for urin og avføring og bruker dermed bleier.
Beboeren har ulik grad av tillit til de ansatte. Ansatte legger vekt på å gi trygge rammer og kontinuitet. Ansatte opplever store utfordringer når det gjelder å få gjennomført stell nedentil. Beboer motsetter seg dette, både verbalt og ved å slå og bite. Beboer er redd hver gang hen skal stelles nedentil. I tillegg oppleves det utfordrende å komme ordentlig til siden vedkommende kun så vidt reiser seg opp fra rullestolen. Det blir utfordrende arbeidsstillinger for helsepersonellet. De har tatt i bruk heis i forbindelse med stellet, men de opplever at det blir mer og mer utfordrende å få til en god og faglig forsvarlig jobb. Beboer har ikke tvangsvedtak.
Berørte parters syn og interesser
Beboeren: Ønsker å være pen i tøyet og har for eksempel vært opptatt av å skifte genser dersom vedkommende oppdaget at det var flekker på den. Beboeren er ikke vant til å vaske seg hver dag. Ansatte opplever at beboer ønsker å bli stelt, og sier selv ifra når hen trenger hjelp. Beboer blir redd når hen nærmer seg stellesituasjonen, og motsetter seg å bli stelt. Ansatte opplever at beboer er takknemlig etter at stellet er gjennomført. Vedkommende er ellers sosial og ønsker å være med «der det skjer».
Ansatte: Synes det er en utfordrende og vanskelig situasjon at beboeren har behov for stell nedentil men motsetter seg dette både verbalt og fysisk. De er usikre på om de gjør det rette overfor beboeren og synes stellesituasjonen er svært utfordrende. Ansatte lurer på om vedkommende kan ha opplevd seksuelle overgrep tidligere. De må ivareta beboerens personlige hygiene, men samtidig opplever de at de må bruke tvang. I tillegg er det en ergonomisk utfordring.
Verge og annen familie: Synes det er vanskelig å besøke beboer fordi det lukter vondt av vedkommende.
Andre pasienter: Reagerer på at beboeren roper høyt, og at det er en sjenerende lukt av vedkommende.
Andre pårørende: Reagerer på roping og lukt.
Lege: Opplever at beboeren «faller mellom to stoler» angående vedtak om tvang. Utfordrende med vurdering av beboers samtykkekompetanse.
Involverte verdier og prinsipper
Autonomi: Selvbestemmelse er et grunnleggende prinsipp i helselovgivningen. Selvbestemmelse i denne situasjonen kan være brukerens frihet til å bestemme selv. Viktig for vedkommende å oppleve at hen er medbestemmende.
Ikke-skade: Helsepersonell har en plikt til å sørge for at pasient og brukere ikke utsettes for skade. Helsepersonell skal handle slik at de bidrar til å forebygge og hindre at skade oppstår, samt beskytte pasient/bruker. Beboeren er redd for å falle, og ansatte er også bekymret for at beboer kan falle og skade seg. Dersom pasienten har opplevd overgrep eller krenkelser tidligere i livet, kan stell bli oppfattet som nye overgrep. Vedkommende uttrykker sterk redsel og uro i stellesituasjonene. Sår og infeksjoner ved å ikke bli stelt er også faktorer som aktualiseres gjennom ikke-skade-prinsippet. Beboeren kan bli sosialt isolert og få mindre kontakt med både pårørende og andre beboere på sykehjemmet dersom hen ikke steller seg.
Rettferdighet: Rettferdighetsprinsippet handler blant annet om at alle har lik tilgang for like behov. Sjenanse for besøkende hos andre medpasienter, og at andre kan oppleve redsel på grunn av beboeren, aktualiseres. Beboeren krever mer ressurser (tid og antall ansatte), på grunn av psykisk utviklingshemming og somatisk sykdom. Beboeren oppfattes å ha behov for tilrettelagt tjeneste.
Ensomhet: Beboer føler seg alene dersom pårørende ikke kommer på besøk lenger. Vedkommende unngår å bli stelt, og sitter da heller alene.
Verdighet: Det er viktig for beboer å være sosial. Det å være velstelt var viktig for vedkommende tidligere, og hen blir lei seg når det kommer kommentarer på kroppslukt fra andre.
Omsorg: Beboeren ønsker nærhet og klemmer ofte de ansatte. Viser omsorg for andre.
Aktuelle lovverk/retningslinjer
Det anses at det ideelle ville være å få pasienten til å være med på nødvendig stell frivillig uten å yte motstand. Dersom dette ikke lar seg gjøre, kan det etter omstendighetene være aktuelt med bruk av tvang. Innen helseretten har vi flere regelverk som omhandler bruk av tvang i slike situasjoner. Disse regelverkene overlapper hverandre delvis, i andre tilfeller kan det være at ingen regelverk egentlig dekker situasjonen.
Kapittel 9A i helse- og omsorgstjenesteloven. I dette tilfellet er det snakk om en beboer med en psykisk utviklingshemming, og da vil dette kapitlet være relevant. Andre regelverk vil da i utgangspunktet ikke komme til anvendelse, som for eksempel pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A eller psykisk helsevernlov. Kapittel 9A i helse- og omsorgstjenesteloven vil gå foran ettersom det er en spesiallov som er spesielt innrettet mot personer med psykisk utviklingshemming. Generelt kan man si at for et vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, kreves det en god del saksbehandling og vurderinger. Man må forsøke alternative tilnærminger og tillitsskapende tiltak. Man må innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten og ofte også fra habiliteringstjenesten. Det kan også være aktuelt å innhente bistand fra andre nasjonale kompetansemiljøer, og fra fagkonsulenter i Tjenester for funksjonshemmede i forbindelse med utforming av vedtak. Det må heller ikke utøves tvang i større utstrekning enn strengt nødvendig, og eventuelle tvangstiltak må gjennomføres på en minst mulig integritetskrenkende måte. Tvangsvedtak skal godkjennes av Statsforvalteren etter loven.
Handlingsalternativer
- - Innhente opplysninger om avtaler og timeplaner fra tidligere tjenestenivå
- - Treffe et kapittel 9-vedtak
- - Lege kan sende henvisning til habiliteringstjenesten
- - Kartlegge bruk av heis og hvordan det fungerer
- - Kontakte fagfolk i Tjenester for funksjonshemmede for veiledning
- - Miljøtiltak
- - Mer forpliktende samarbeid på tvers av etater
- - Kontakte Nasjonalt Kompetansesenter for veiledning om hvordan man best kan ivareta psykisk utviklingshemmede der det ikke kan utelukkes av overgrep har skjedd
Etikkrådets vurdering
Beboeren har tidligere i livet vært opptatt av å være velstelt. Nå er vedkommende ustelt og lukter vondt. Det påvirker vedkommendes sosiale kontakt med andre. På grunn av vedkommendes sviktende helse er det ikke lenger mulig å stelle beboeren på samme måte som tidligere. Ansatte opplever det vanskelig å stelle vedkommende mot hens vilje.
Etikkrådet mener at de viktigste verdiene i denne saken er velgjørenhet og verdighet. Velgjørenhet er å legge til rette for at beboeren kan bevare sine sosiale funksjoner, opprettholde sin kontakt med familie og verge, og å unngå sår og infeksjoner. Ikke-skade-prinsippet tilsier at helsepersonell må skåne beboeren mot det hen oppfatter som skremmende. Forutsigbarhet og lik praksis i stell kan bidra til å ufarliggjøre stellesituasjonen.
I dette tilfellet er det nødvendig å avklare om vilkår for tvang i henhold til kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven er tilstede.