Beskrivelse av kasuistikk
En sykepleier skriver til KEK:
Pasienten er en eldre kvinne. Hun har en langtkommet cancersykdom hvor all kurativ behandling er avsluttet. Hun har vært innlagt på avdelingen lenge. Pasientens datter er helsearbeider og tilbringer flere timer hver ettermiddag ved sin mors sykeleie. Pasientens sønn er på besøk f.o.m. tidlig formiddag og frem til pasientens datter kommer. Jeg beskriver situasjonen slik den har vært fra jeg ble kjent med pasienten.
Pasientens datter er svært uenig med behandlingsteamet og motsetter seg kraftig den medisineringen som er forordnet av avdelingens leger. Hun har ved en anledning nektet meg å gi pasienten den faste medikasjon og ved flere anledninger nektet eventuelt-medisin mot smerter. Hun deltar mye i stell og utfører, etter min mening, dette på en svært uetisk måte. Hun lar seg vanskelig/ikke grensesette.
Jeg har ved en anledning kontaktet vakthavende lege, da jeg følte meg rådvill etter å ha blitt kraftig anklaget av datteren for behandlingen av pasienten. Vakthavende ønsket da ikke å komme til avdelingen, da han hadde vært i konflikt med datteren tidligere under oppholdet (han kom imidlertid opp etter at jeg hadde ringt andre gang og datteren krevde å få snakke med en lege).
Jeg opplever det svært vanskelig å være et mellomledd mellom datteren og pasienten. Jeg opplever datteren som overstyrende både overfor meg som sykepleier og overfor pasienten, og "atmosfæren" gjør det vanskelig for meg å sette grenser. Det ligger dessuten en stor utfordring i at både pasienten og datteren ønsker at informasjon og kommunikasjon skal gå via datteren.
Det er en felles oppfatning blant pleiepersonellet i avdelingen om at situasjonen er utfordrende og krevende.
Fra referatet fra KEKs preliminære drøfting
Tre problemstillinger slik KEK ser det:
- Helsepersonellet overstyres av pårørende. Hvordan kan man for ettertiden på et tidligst mulig tidspunkt komme inn med klare føringer til pårørende om beslutningsmyndighet og roller? Hvordan kan slike beslutninger formidles til alle involverte slik at man kan eliminere muligheter for manipulasjon og at personalet spilles ut mot hverandre? Med hvilken etisk og juridisk begrunnelse kan man sette grenser for pårørendes tilstedeværelse og innblanding i behandlingen?
- Denne saken illustrer også problemet med at en sykepleier blir stående mye alene med en krevende pårørende, med minimale muligheter og myndighet til å sette grenser og fastholde forordnet behandling.
- Ettersom datteren selv er helsearbeider, burde Fylkeslegen varsles om saken? Kan en pårørende som er helsearbeider, meldes til fylkeslegen for uforsvarlig faglig praksis?Konklusjon: KEK ønsker å drøfte denne saken på neste møte med de berørte ansatte fra sengeposten til stede.
Fra referatet fra KEKs fulle drøfting av saken
I drøftingen deltok tre helsepersonell fra sengeposten, inkludert lege. De supplerte med opplysninger som understøttet det bildet som er gjengitt over. En ny faktaopplysning var at pårørende i en periode selv medisinerte sin mor (pasienten) samtidig som hun opponerte mot den behandling og bruk av medikamenter som behandlingsansvarlig lege foreskrev.
KEK drøftet saken videre med henblikk på tre forhold:
1. Hva har vi lært?
Fra pleiepersonalet gis det uttrykk for at man har lært noe om å etablere en strukturert veiledningsstøtte fra første stund, slik at man kunne vært mer i forkant av problemene.
Behandlingsansvarlig lege ser i ettertid at det burde vært satt tydeligere grenser for pårørende fra første møte. Man burde kommunisert tydeligere hvilke regler som gjelder for pårørendes muligheter til å påvirke og medvirke i behandling og pleie.
Det er mulig – men ikke sikkert – at problemene ikke hadde eskalert dersom pårørende hadde blitt møtt på eventuelle egne emosjonelle behov.
2. Hva kunne eventuelt vært gjort annerledes?
Det er et etisk problem at pasientens behov for god og forsvarlig behandling til tider måtte vike for pårørendes krav om å styre og personalets behov for å håndtere pårørendes atferd i avdelingen. KEK har – i likhet med personalet – reflektert over muligheten til å utestenge/begrense pårørende eller iverksette andre tiltak for å skjerme pasienten. Da kunne man oppnådd noe, men omkostningene ved å skille mor fra datter på dødsleiet er det vanskelig for oss å beregne.
I en slik situasjon, der stadig krisehåndtering er i fokus, ser det ut til at etiske idealer og juridiske føringer måtte vike til fordel for improvisasjoner og nødløsninger. Situasjonen endte med at pasienten døde og pårørende etter dødsfallet så ut til å finne en større ro og en slags aksept av det som hadde skjedd.
3. Refleksjoner over de tre problemstillingene som ble skissert i forrige møte:
Behandlingspersonalet overstyres av pårørende. Her er vi ved denne sakens kjerne som etisk problem: Vi har sett at personalet mister sin handlefrihet og mulighet til etisk forsvarlig behandling. For øvrig viser vi til det som er sagt under punkt 1 og 2 ovenfor.
Sykepleier blir stående alene med en krevende pårørende, med minimale muligheter og myndighet til å sette grenser og fastholde forordnet behandling. I krevende relasjoner som denne, kunne det vært ønskelig med en tydelig markert myndighetslinje overfor pårørende. Vi ser at dette sannsynligvis ville kreve en legebemanning og tilstedeværelser som legenes vaktsystem ikke er tilpasset. Dette gjør pleiepersonalet sårbare og utsatt i vanskelige situasjoner. Det er et lederansvar å møte personalets behov for støtte og avlastning i slike situasjoner.
Er dette en varslingssak til fylkeslegen? Med bakgrunn i de nye opplysningene om at pårørende i en periode selv medisinerte sin mor samtidig som hun hindret pasienten i å ta imot den behandling og medikasjon som var foreskrevet, mener KEK at hun påtok seg en behandlerrolle og i denne rollen utviste dårlig faglig dømmekraft. KEK anbefaler at ansvarlig helsepersonell vurderer å varsle fylkeslegen om forholdet, via sjeflegen.
Bearbeidet for publisering av Morten Magelssen og Reidar Pedersen, januar 2012.