Beskrivelse av kasuistikk
De som henvendte seg med saken (sykepleiere, psykiater, avdelingsleder ved akuttpsykiatrisk avdeling) skriver (teksten er redigert):
Mannlig pasient i 50-årene. Mange innleggelser i psykiatrien. Angst, nedsatt impulskontroll, og hyppig utagering. Han har bodd på ulike tilrettelagte botilbud i bydel som ikke har fungert. Under innleggelser de siste årene har pasienten gjentatte ganger utagert mot personalet, noe som stort sett har blitt møtt med at pasienten har blitt kastet ut av avdelingen, da det har virket som at han har evnet å roe seg ned ute alene. Pasienten har forårsaket skade på personale, samt fått politianmeldelser mot seg både fra politi(utageringer ute) og fra personalet i avdeling. Det vurderes ikke at pasienten er psykotisk når dette finner sted, men vedkommende lider under særdeles dårlig evne til å fungere sosialt.
Etter en periode med hyppige innleggelser, angrep på personalet på psykiatrisk avdeling, angrep på personalet på bosenteret og voldshandlinger ute, ble pasienten på nytt innlagt på psykiatrisk akuttavdeling med bruk av tvangsparagraf, og det ble søkt om sikkerhetsavdeling. Pasienten ble lovet plass, men det først etter 20 dager; i ventetiden måtte han være innlagt på akuttavdelingen. Pasienten viste i avdelingen at han var til fare for omgivelsene ved at han gjentatte ganger var truende ovenfor personalet, og også fysisk utagerte. Utageringene var stort sett i situasjoner med grensesetting av en eller annen grad, men viste også godt at pasienten hadde minimal evne til å sette seg inn i andre personers situasjon. Etter hvert var det til slutt en uholdbar situasjon for personalet, som fryktet for egen sikkerhet i avdelingen.
Pasienten viste ingen evne til å forholde seg til regler og rammer. Til slutt ble det derfor vedtatt at pasienten skulle beltelegges eller gå i transportbelter (belter til armer og/eller bein som benyttes når pasienten skal forflyttes) i sju dager, frem til plassen på sikkerhetsavdelingen var klar. (Det ble forut for dette forsøkt å få pasienten tidligere overflyttet til sikkerhetsavdelingen, uten at det gikk. En annen avdeling som kunne vært aktuell nektet forøvrig å ta imot pasienten på grunn av tidligere erfaringer med pasienten).
Belteleggingen i transportbelter skjedde først og fremst fordi personalgruppen ikke maktet å håndtere pasientens utageringer i miljøet på en akuttavdeling. Det var ikke mulig å tilrettelegge rammer som kunne gjøre at pasienten ble bedre ivaretatt. Eksempelvis kunne dette vært at pasienten hadde fått et skjermet avsnitt alene, for å gjøre miljøet mer trygt og forutsigbart. Behandlere så ingen annen utvei enn beltelegging da pasienten var for dårlig og farlig til å skrives ut og personalet krevde at pasienten ble ivaretatt på en måte som ufarliggjorde ham. I tillegg var pasienten på skjermet avsnitt med en annen pasient som også hadde utageringsproblematikk, og belastningen ble i det store og hele for stor.
Etiske og juridiske problemstillinger
Kan en pasient beltelegges preventivt i sju dager? Er dette i tråd med lovverket? Kan det forsvares at en pasient ikke får tilstrekkelig med personal- og behandlingsressurser slik at pasienten blir skadelidende under systemets utilstrekkelighet, og dermed blir utsatt for mer tvang enn nødvendig? Hvordan kunne situasjonen blitt løst på en etisk mer korrekt måte?
Kommentarer fra SME
Det første spørsmålet KEK må ta stilling til er om saken er egnet for drøfting i KEK. Det er flere spørsmål her som er rent juridiske, slik som hvorvidt sju dagers beltelegging på denne måten er i tråd med lovverket. Kontrollkommisjonen er riktig adressat for spørsmålet om behandlingen pasienten fikk er lovlig. De juridiske momentene kan skygge for de etiske, og etikken er ofte tett sammenvevd med jussen.
Det er imidlertid etikk her som kan tas opp i en KEK-drøfting. Etiske spørsmål og dilemmaer i denne saken er blant annet:
- Konflikten mellom pasientens selvbestemmelse/frihet og personalets og andre pasienters sikkerhet.
- Hvis det er mindre frihetsberøvende alternativer enn beltelegging (leie inn ekstra helsepersonell eller vektere, egne arealer, etc.), men disse er mer kostbare, hva skal man velge? Hvor mye ekstra ressurser skal man bruke for minimere tvangsbruken mot en voldelig pasient?
- Hvilket moralsk ansvar har avdelingene som henholdsvis har avvist å ta imot pasienten,og som først kunne tilby plass om 20 dager?
- Lovverket setter opp noen idealer; hva gjør vi når vi ikke kan oppfylle disse? (For eksempel forskrift om bruk av tvangsmidler, §5: ”Tvangsmidler er ekstraordinære tiltak og kan bare brukes når det er uomgjengelig nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting, og når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige.”) Gjør mangel på ressurser tvang ”uomgjengelig nødvendig”?
- Siden jussen og etikken her er så tett sammenvevd bør en også være nøye med å undersøke hvilke føringer helsejussen gir for disse spørsmålene og dilemmaene, for eksempel ved å spørre kontrollkommisjonen.