Beskrivelse av kasuistikk
Den følgende pasienthistorien er konstruert ut fra et lignende tilfelle fra virkeligheten. Alle identifiserbare kjennetegn er tatt bort. Pasienthistorien inneholder mindre informasjon enn det man ofte ville fått i virkeligheten.
En 77 år gammel kvinne blir innlagt akutt pga. nedsatt almenntilstand, feber og lett dehydrering. Hun er klar og orientert. Mht. tidligere sykdommer har hun hatt hjerteinfarkt tre ganger, og fått optimalt behandlet postinfarktsvikt i klasse 3 (NYHA). Pasienter med hjertesvikt klasse 3 har dyspnoe (åndenød) ved lett fysisk aktivitet, og dødelighet etter et år ligger på rundt 30 % (varierer med alder og sviktårsak). Hun har også kronisk atrieflimmer. De to siste årene har hun vært plaget av gjentatte lungebetennelser (pneumoni). Effekten av antibiotika har så langt vært god.
Pasienten går mest sannsynlig på mange medisiner. Hennes dyspnoe ved lett fysisk aktivitet gjør at hun har fått redusert livskvalitet. Ektemannen døde for 10 år siden. Hun bor i egen lettstelt leilighet, og har en datter som besøker henne ukentlig, og som hjelper henne med handling og rengjøring. Både klinisk undersøkelse, røntgenundersøkelse og blodprøver bekrefter mistanke om lungebetennelse.
Pasienten er skeptisk til antibiotikabehandling, og ber om å få slippe og få dra hjem uten flere medisiner. Hun blir så informert om de mulige konsekvensene ved å ikke igangsette behandling. Til tross for at antibiotika sannsynligvis vil ha kurativ effekt på lungebetennelsen, og til tross for mulig fatalt forløp uten antibiotikabehandling, vil hun fortsatt utskrives uten behandling.
Ansvarlig lege og sykepleier, og avdelingsoverlege er enige om at pasienten kan ha god effekt av behandling, men er i tvil om de kan påtvinge eller presse pasienten til behandling.
Etisk og juridisk drøfting
Det er viktig å merke seg at det er flere viktige momenter som fremstillingen ovenfor ikke sier noe om. For det første: Hvorfor ber pasienten om å få slippe behandling? For det andre: Er pasienten samtykkekompetent? For det tredje og fjerde: I hvilken grad er datteren involvert, og hva er eventuelt hennes mening? For å unngå å diskutere ”manglende informasjon” kan man i drøftingen velge å forutsette at pasienten er samtykkekompetent, at hun således er informert på en tilfredsstillende måte og ønsker å "la naturen gå sin gang", og at datteren er tilfredsstillende informert og ikke har noen bestemt oppfatning av hva som bør gjøres. Dersom pasienten skulle få respirasjonssvikt eller hjertestans melder spørsmålet seg om HLR (hjerte-lunge-redning) og respiratorbehandling. Av hensyn til drøftingens omfang kan man vurdere å utelate dette spørsmålet fra drøftingen.
Et av de viktigste prinsippene som vårt moderne helsevesen er tuftet på er pasientautonomi. Som hovedregel skal kompetente pasienter gis mulighet til å gi et informert samtykke til all helsehjelp. Dette betyr at de har rett til å nekte behandling selv om den er indisert. Et viktig unntak i helselovgivningen er imidlertid hjelpeplikten i helsepersonelloven § 7: ”Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig.” Er helsehjelpen i det aktuelle tilfellet påtrengende nødvendig? Hvis det her faktisk foreligger hjelpeplikt eller hvis pasienten skulle bli dårligere, når vil da hjelpeplikten kunne bli opphevet?
I følge forarbeidene til helsepersonelloven er hjelpeplikten tidsavgrenset. ”Når pasienten har fått tilstrekkelig hjelp og faren er over (…) opphører mao. øyeblikkelig hjelpeplikten. Hjelpeplikten vil således gjelde på alle stadier i hendelsesforløpet såfremt det fortsatt foreligger en fare og hjelpen anses påtrengende nødvendig.” (Ot.prp. nr. 13 (1998-1999), Lov om helsepersonell m v (helsepersonelloven) kapittel 26.)
Døende pasienter har imidlertid rett til å nekte påtrengende nødvendig behandling, jfr. pasientrettighetsloven § 4.9: ”En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling”. Er denne pasienten døende? I følge forarbeidene til pasientrettighetsloven og påfølgende rundskriv medfører bestemmelsen i § 4-9 at ”pasienten kan nekte å ta imot behandling der det ikke er utsikt til helbredelse eller bedring, men bare til en viss livsforlengelse som i realiteten er en forlengelse av en pågående dødsprosess.” (Ot.prp. nr. 12 (1998-99). Om lov om pasientrettigheter. Rundskriv IS-12/2004 Lov om pasientrettigheter. Sosial- og helsedirektoratet.) Er det aktuelle tilfellet en ”4.9-situasjon”?
Å gjøre godt (beneficience) er et annen sentralt medisinsk-etisk prinsipp. I tilfeller der man kan ikke kan helbrede, må man lindre og trøste (gi god palliativ behandling).
En viktig verdi som står på spill i dette tilfellet er tillit. Hva skjer med tilliten til helsepersonellet dersom pasients ønske overprøves gjennom tvang? Eller hvis man behandler uten å fortelle det til pasienten? Eller hvis leger unnlater å redde liv? Kommunikasjon blir essensielt her. Når blir informasjon forsøk på å overtale, og når blir overtalelse utilbørlig påvirkning?
Man må også ta i betraktning rettferdighet og ressurshensyn. Hva krever de ulike handlingsalternativene av ressurser (inkludert personell m.m.)? Er optimal lindrende behandling tilgjengelig? Hvor stor og hvilken rolle bør ressursene spille i beslutningen? Bør samfunnet bruke ressurser på å behandle kompetente pasienter mot deres vilje?
Man kan identifisere følgende handlingsalternativer:
- Skrive ut pasienten og tilby optimal lindrende behandling i hjemmet.
- Skrive ut med antibiotika i lomma (og la det være opp til henne å ta medisinen), og sikre tilsyn og tilbud om lindrende behandling i tilfelle forverring.
- Utsette avgjørelsen om behandling gjennom å tilby pasienten noen dager på avdelingen uten antibiotikabehandling, men ellers tilby optimal lindrende behandling.
- Forsøke å overtale pasienten til å la seg behandle med antibiotika.
- Blande medisinene i grøten uten at pasienten vet om det.
- Behandle pasienten med tvang (hvis det lar seg gjennomføre i praksis).
Hvilket er det beste?