Fakta i saken
En pasient med paranoid schizofreni er under behandling i psykisk helsevern og for tiden ikke psykotisk, men preget av sin grunnlidelse. Pasienten har symptomer og kliniske funn som har ledet til sterk mistanke om kreftsykdom, som i så fall vil kreve behandling med cellegift. Nærmere undersøkelse vil avklare om det er mulighet for helbredelse. Undersøkelse ved regionssykehus ble avtalt, pasienten sa frivillig ja, men møtte ikke på grunn av «sykehusskrekk». Pasienten har tidligere likevel gjennomført innleggelse ved lokalsykehus med følge av sin mor. Pasienten er vurdert til ikke å forstå alvoret og til ikke å være samtykkekompetent nå.
Berørte parter og deres syn
- Pasienten er redd sykehus og lar det styre sitt valg.
- Pasienten følges av sin mor ved opphold ved det lokale sykehuset.
- Somatisk behandlende leger vurderer at undersøkelse og behandling er nødvendig.
- Psykiatriske behandlere har ikke uttalt seg.
- Fastlegen vurderer pasienten som ikke samtykkekompetent.
- Regionssykehus har innkalt pasienten på vanlig måte. Pasienten møtte ikke.
Relevante lover og regler
- Helsepersonelloven pålegger helsepersonell å gi faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp.
- Spesialisthelsetjenesteloven pålegger foretakene å legge til rette for at slik hjelp kan gis.
- Helse- og sosialtjenesteloven pålegger kommunene tilsvarende tilrettelegging.
- Pasient- og brukerrettighetsloven (pasrl.) gjelder også for mennesker med psykiske lidelser. Kap. § 4A omhandler pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig somatisk helsehjelp. Det er da adgang til innleggelse og behandling uten eget samtykke etter visse kriterier. Det bør legges til rette for frivillighet, som bør forsøkes først. Om tvangsvedtak skal fattes, bør en forhøre seg med noen som står pasienten nær, om hva pasienten ville ønsket om pasienten hadde vært samtykkekompetent.
- Psykisk helsevernloven gjelder ikke for behandling av somatisk lidelse.
Verdier/etiske prinsipper
Autonomiprinsippet – prinsippet om individets selvbestemmelsesrett: Pasienten er redd sykehus og lar det styre sitt valg. En antar at pasienten hadde ønsket behandling om pasienten hadde forstått alvoret og fikk hjelp til å mestre sykehusskrekken. Pasienten kan kanskje bringes til å forstå de reelle valg man har, hvis det gis god tilrettelegging og mer tid til å drøfte saken og tenke seg om. Da vil pasienten kunne bli samtykkekompetent. I så fall kan pasienten også velge å avslå ytterligere undersøkelse og behandling.
Ikke-skade-prinsippet: Å la pasienten styre etter sin sykehusskrekk vil være til alvorlig skade for eget liv og somatiske helse. Å gjennomføre helsehjelpen med fysisk makt vil kunne skade pasientens psykiske helse og velvære, og være en krenkelse av dennes integritet.
Velgjørenhetsprinsippet: Det er viktig å få avklart behov for behandling og muligheter for helbredelse. Det beste vil være å finne ordninger der pasienten trygges slik at nødvendig behandling kan gjennomføres uten bruk av fysisk makt.
Rettferdighetsprinsippet – ressursbruk: Å gjennomføre nødvendig helsehjelp på en best mulig måte vil kreve noe ekstra ressurser. Men dette synes å stå i rimelig forhold til gevinsten for pasientens liv og helse.
Handlingsalternativer
- La pasienten velge å avstå fra nødvendig helsehjelp ut fra sin sykehusskrekk.
- Gjennomføre undersøkelse og behandling ved hjelp av fysisk makt etter tvangsvedtak etter pasrl. kap. 4A
- Legge forholdene til rette for at pasienten trygges slik at undersøkelse og behandling kan gjennomføres på en god måte.
Komiteens vurdering.
Det første alternativet representerer ikke omsorgsfull hjelp. Det andre vil være tvangsbruk som synes unødig og bør unngås i det lengste. Det tredje alternativet er klart å anbefale. Dette kan innebære at moren og/eller personale fra helsetjenesten i hjemkommunen følger pasienten til regionssykehuset for undersøkelse. Pasientens behandler i psykisk helsevern og fastlegen kan ha gode innspill til tilrettelegging. Det bør vurderes muligheter for å gjennomføre videre behandling ved lokalt sykehus der pasienten er kjent.
Pasienten kan kanskje bringes til å forstå de reelle valg man har, hvis pasienten får god tilrettelegging og mer tid til å drøfte saken og tenke seg om. Da vil pasienten kunne bli samtykkekompetent. I så fall kan pasienten også velge å avslå ytterligere undersøkelse og behandling.
Om pasienten fortsatt mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen, og det er muligheter for helbredelse, kan det fattes tvangsvedtak etter Pasient- og brukerrettighetslovens kap. 4A. Dette finnes det skjema for. Det må journalføres og begrunnes. Samtidig bør en sørge for at pasienten har med seg personer vedkommende kjenner og er trygg på, slik at sykehusskrekken dempes mest mulig. Fysisk makt bør unngås.
Videre forløp
En tid etter får KEK opplyst om at saken så langt har fått en god løsning: Regionssykehuset har bidratt i diagnostikken uten at pasienten behøvde å reise dit. Pasienten har fått sin diagnose, men forløpet fremstår fredelig, og det er ikke behov for behandling foreløpig. Pasienter møter til poliklinisk kontroll på lokalt sykehus.
Noen kommentarer og spørsmål fra Morten Magelssen, Senter for medisinsk etikk
- Ville det vært gunstig å ha fått med pasient eller pårørende på KEK-drøftingen? Hva kunne man eventuelt ha vunnet på det?
- Det er oppgitt at pasienten har ”sykehusskrekk”. Det ville vært nyttig å kjenne til i større detalj hvilke grunner pasienten selv angir for ikke å stille til utredning og behandling.
- Samtykkekompetansen kan variere i tid og overfor ulike spørsmål. En pasient som er kompetent til å ta en beslutning i en mindre alvorlig avgjørelse, kan mangle samtykkekompetanse for en mer alvorlig beslutning, slik som den aktuelle beslutningen om utredning og behandling for mulig kreftsykdom. Før det fattes tvangsvedtak bør en forsøke å styrke pasientens samtykkekompetanse.
- I denne saken har man vært smidige og kreative slik at utredning likevel kunne finne sted. Så viste det seg at behandling likevel ikke var påkrevd nå.