Det etiske problemet og fakta i saken
Saken gjelder en pasient med økende grad av skadelig alkoholforbruk gjennom mange år. Nærmeste pårørende har ikke ønsket å ha kontakt med vedkommende lenger på grunn av dette. Nærmeste pårørende er også pasientens verge. Pasienten innlegges i sykehus med stor legemlig svekkelse som følge av alkoholmisbruk, utskrives til korttidsavdeling på sykehjem og blir gradvis bedre. Vurdert som samtykkekompetent og reiser hjem etter eget ønske. Vurderes å være i behov for hjelp og oppfølging fra hjemmesykepleien for å kunne ta vare på seg selv, men avviser disse raskt etter hjemreisen. Pasienten blir etter kort tid re-innlagt i meget dårlig allmenntilstand. Nå også forvirret. Ønsket å reise hjem igjen, men ble vurdert som ikke samtykkekompetent og holdt tilbake med tvang hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven.
Under oppholdet på sykehjemmet har ikke pasienten drukket alkohol. Pasienten har kommet seg gradvis psykisk og somatisk i løpet av det lange oppholdet der. Den siste tiden har pasienten i økende grad uttrykt et ønske om å reise hjem til leiligheten sin. Pasienten har ikke innsikt i at hen trenger helsehjelp, og har ikke forståelse for farene forbundet med å gjenoppta alkoholbruk og tidligere livsstil. Hen vurderes nå som ikke-samtykkekompetent med tanke på bosted og å ta imot basale omsorgstjenester.
Bør pasientens ønske om å flytte tilbake til egen leilighet respekteres?
Berørte parters syn og interesser
Pasienten: Det er i pasientens interesse å motta helsehjelp og hjelpes til ikke å vende tilbake til alkoholbruk. Vedkommende ønsker derimot å reise hjem, og vil ikke motta noe helsehjelp i hjemmet. Pasienten trives ikke på sykehjemmet og begrunner dette med at hen er mange år yngre enn medpasientene og føler ikke noe felleskap med dem, samt økonomiske aspekter. Hen vil heller ikke takke ja til noe annet tilbud enn å være alene i hjemmet sitt.
Pasientens nærmeste pårørende som også er pasientens verge: Vi vet ikke hva personens syn er. Vedkommende har begynt å tømme pasientens leilighet for søppel og private eiendeler uten å innhente pasientens samtykke. Har ikke noe nært forhold til pasienten. Også ukjent hvorvidt vedkommende har noen økonomiske interesser relatert til situasjonen.
Helsepersonell ved sykehjemmet: Interesse av at saken får en løsning som pasienten blir tilfreds med da det oppleves som moralsk slitasje på personalet å hjelpe en pasient som mistrives og som ikke ønsker å være der.
Øvrige pasienter i kommunen: Utstrakt bruk av ressurser til en pasient kan gå på bekostning av øvrige pasienter. Dette er i hovedsak relevant hvis det skulle bli aktuelt å bemanne pasientens hjem opp til sykehusnivå.
Involverte verdier og prinsipper
Velgjørenhet: Velgjørenhetsprinsippet overfor pasienten er viktig både ut ifra dyden å yte god og omsorgsfull helsehjelp, men også fordi konsekvensene av ikke å gi helsehjelp og å overlate pasienten til seg selv med stor sannsynlighet vil få betydelige negative helsekonsekvenser. Dette taler for å yte helsehjelpen og således ivareta pasientens interesser uavhengig av pasientens syn.
Autonomi: Pasientens autonomi er relevant selv om pasienten mangler samtykkekompetanse, men jo mindre pasienten kan forstå av valget, situasjonen og konsekvensene av valget, jo mindre vekt kan vi legge på verdien autonomi.
Ikke skade: Dette prinsippet er relevant med tanke på at tvangsbruken kan føre til skade på tillitsforhold og pasientens evne til å frivillig motta nødvendig helsehjelp i fremtiden.
Rettferdighet: Rettferdighetsprinsippet gjør seg gjeldende hvis løsningen faller på å bemanne opp pasientens hjem til sykehusnivå. Ville andre pasienter med hjelpebehov på sykehjemsnivå fått samme tilbud? Er det økonomisk forsvarlig å gi helsehjelp på sykehjemsnivå i hjemmet til alle som angir å ikke trives på sykehjem? Ville vi strukket oss like langt for å ivareta autonomien til andre ikke-samtykkekompetente pasienter i tilsvarende situasjon?
Aktuelle lover og retningslinjer
Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A: Regulerer adgangen til å bruke tvang for å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade i situasjoner der en ikke-samtykkekompetent pasienten motsetter seg helsehjelpen.
Handlingsalternativer
KEK ser flere handlingsalternativer som helt eller delvis kan kombineres.
For det første kan man forsøke å realitetsorientere pasienten. Man kan ta vedkommende med til leiligheten, la hen forsøke å gå opp trappen selv og å klare seg selv med helsepersonell tilstede uten at de griper inn med mindre pasienten ber som det. Hvis man da ser at pasienten ikke klarer seg hjemme alene og hen avviser helsehjelpen, tas pasienten tilbake til sykehjemmet. Hvis motstand, så kan det fattes et tvangsvedtak på dette. Hvis pasienten innser at hen trenger hjelp og tar imot helsehjelp, kan dette være en forsvarlig situasjon som både tar hensyn til pasientens autonomi og det i mindre grad går på bekostning av velgjørenhetsprinsippet. Det anbefales da å la sykehjemsplassen stå i beredskap i et par uker, eventuelt ha korttidsopphold på pasientens «rom» i de nærmeste ukene etter hjemreise, slik at pasienten kan tas tilbake til avdelingen ved behov. Det må da fattes tvangsvedtak hvis pasienten motsetter seg, forutsatt at dette fortsatt kan gjøres innenfor samme lovhjemmel.
Videre kan man gi pasienten større mulighet til å tilegne seg nødvendig funksjonsnivå til å kunne bo hjemme igjen. I første omgang må vedkommende da vise interesse for og bidra til å klare toalettbesøk og andre ADL-aktiviteter på egenhånd, samt det å gå i trapp. Dette er utfordrende med mindre pasienten er oppriktig interessert i, og kognitivt i stand til, å nyttiggjøre seg av rehabilitering.
Et tredje handlingsalternativ er å øke innsatsen for at pasienten skal få det bedre på sykehjemmet. For eksempel ved å ha en støttekontakt og aktivitetsvenn. Ved dette alternativet kan det tenkes at motstanden over tid vil forsvinne. Da vurderes situasjonen dithen at den har løst seg på best mulig måte for alle parter. Dette kan forsøkes parallelt med andre handlingsalternativ.
Etikkrådets vurdering
KEK mener at man bør ha et felles mål for tiltakene at pasienten, hvis mulig på forsvarlig vis, får komme hjem til leiligheten igjen. De to første handlingsalternativene kan være aktuelle for å oppnå dette og de kan gjerne kombineres. De som kjenner pasienten best bør avgjøre rekkefølge, eventuelt samtidighet, og om alle alternativene i realiteten er aktuelle. Det siste handlingsalternativet er først og fremst for å bedre pasientens situasjon underveis eller hvis man ikke lykkes i at pasienten kan være hjemme på en trygg måte.
Samtykkekompetansen til pasienten med tanke på tilbakeholdelse i institusjon må uansett vurderes jevnlig og alltid ved mistanke om bedring. Hvis pasienten på et tidspunkt er i stand til å ta et informert valg om å reise hjem, hindrer lovverket oss i å sette andre etiske prinsipper foran pasientautonomi, og pasienten må få reise hjem hvis hen ønsker. Pasienten kan også nekte å ta imot helsehjelp dersom hen ikke ønsker.