BPD har lenge blitt ansett som vanskelig tilgjengelig for behandling, og mange klinikere har vegret seg for å påta seg behandling av pasienter med BPD. NSSF har i en årrekke arbeidet med å effektevaluere DBT og drive systematisk arbeid for å utbre bruken av denne behandlingsmetoden. I denne artikkelen får du en beskrivelse av DBT-forskningen utført ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og –forebygging (NSSF) og dens betydning for forebygging av selvskadende og suicidal atferd.
DBT-A vs. vanlig behandling
Blant viktige tilpasninger av DBT er den varianten som er utviklet for ungdom (DBT-A). Villet egenskade er meget utbredt blant ungdommer, men det har vært stor mangel på kunnskap om effektive intervensjoner og behandlinger. NSSF utførte derfor en randomisert kontrollert studie (RCT) som undersøkte effekten av dialektisk atferdsterapi for ungdom (DBT-A) med gjentatt villet egenskade, sammenlignet med vanlig behandling ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) i Norge (Mehlum et al., 2014). Behandlingen foregikk over 19 uker; noe som er betydelig kortere enn standard DBT som tar ett år. Man fant at ungdommene som mottok DBT hadde signifikant sterkere reduksjon i antall villet-egenskade-episoder, selvmordstanker og symptomer på depresjon enn ungdommer som mottok vanlig BUP-behandling. Dette var den første studien i verden som kunne påvise at denne korte ungdomsversjonen av DBT ga et betydelig bedre behandlingsresultat enn vanlig behandling, og den har hatt stor betydning for innføringen av DBT-A både i Norge og mange andre land. Senere har andre studier bekreftet resultatene av denne studien (McCauley et al., 2018).
Oppfølgingsstudier
I to oppfølgingsstudier (Mehlum et al., 2016, Mehlum et al., 2019) er det videre funnet at reduksjon av villet-egenskade-episoder som er oppnådd gjennom DBT-A vedvarer over tid (både ved 1 år og 3 år etter behandlingsslutt). DBT-A viser seg altså å være effektiv når det gjelder å redusere villet egenskade over tid, og er derfor ansett som en effektiv metode i behandling av ungdom med gjentatt villet egenskade. Forløpsstudier har vist at villet egenskade ofte begynner i tidlige tenår og kan utvikle seg til et vedvarende og kronisk problem som gir sterkt redusert livskvalitet og økt risiko for senere selvmord. DBT-A kan derfor anses som et viktig ledd i det selvmordsforebyggende arbeidet.
Ved 3-års oppfølgingsstudien (Mehlum et al., 2019) ble det også funnet at redusert nivå av håpløshet i løpet av behandlingstiden på 19 uker fungerte som en mediator for redusert villet egenskade over tid. Det betyr at effekten av DBT-A i form av redusert antall episoder av villet egenskade over tid virket gjennom en redusert opplevelse av håpløshet hos ungdommen. Å redusere opplevelsen av håpløshet hos ungdommer som mottar DBT er derfor et viktig fokus for behandlingen. Det kan også tenkes at dette er noe man bør ta i betraktning i andre behandlingsformer på samme pasientgruppe.
Det forventes enda en oppfølgingsstudie som skal undersøke hvordan det går med deltakerne 10 år etter behandlingen, blant annet for å se om DBT-gruppen har vedvarende effekt av redusert villet-egenskade-episoder. Selv om vi har sett at DBT-behandlingen viser gode resultater, så vet vi ennå ikke hvilke aspekter ved behandlingen som fungerer, hvilke mekanismer som fører til endring i det kliniske forløp i behandlingen, og hvem som responderer best på behandlingen. I tillegg til 10-årsoppfølging planlegges det å samle inn data fra klinikker (både barne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien) i Norge for å få økt forståelse av hvorfor behandlingen fungerer. Denne typen forskning er viktig for å kunne kvalitetssikre behandlingen, og dermed videre hjelpe pasientene og forebygge selvskading og selvmord på best mulig måte i praksisfeltet.
Er DBT-A kostnadseffektiv?
Å undersøke hvorvidt DBT-A er kostnadseffektiv er viktig for å finne ut hvor mye det vil koste samfunnet å benytte denne metoden, sammenlignet med vanlig behandling. En studie som tok for seg nettopp dette inkluderte både kostnader og helseeffekt i beregningen (inkludert ved 1-års oppfølging) og fant at DBT-A hadde høyere behandlingskostnader i løpet av de 19 ukene med behandling, men samtidig medførte lavere kostnader til behandling i oppfølgingsperioden (Haga et al., 2018). Sammenlagt medførte det derfor ikke høyere totale kostnader å gi DBT-A enn vanlig BUP-behandling. Siden DBT-A var betydelig mer effektiv var derfor DBT-A signifikant mer kostnadseffektiv enn vanlig behandling når det gjelder å redusere villet egenskade.
BPD og depresjon i DBT-A
Å ha emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (BPD) samtidig med depresjon kan gi økt sannsynlighet for selvskading og økt alvorlighet av selvskadingen. I en undersøkelse fra NSSF av ungdommer som hadde mottatt DBT sammenlignet man depresjonssymptomer hos dem som hadde et fullt utviklet BPD-syndrom med dem som ikke hadde det og fant at det var viktige forskjeller mellom gruppene (Ramleth et al., 2017). Ungdommer med BPD hadde signifikant høyere nivå av selvrapporterte depresjonssymptomer ved behandlingsstart og de hadde et dårligere behandlingsresultat enn ungdommer uten BPD når det gjaldt depresjonssymptomer. Det var også avvik mellom selv-rapportering og klinikerrapportering av depresjon hos de med BPD-syndrom og depresjon. Funnene fra denne studien tyder på at ungdommer med BPD-syndrom og villet egenskadeatferd opplever sine depresjonssymptomer på en annen måte enn ungdommer uten BPD, noe som behandlere bør ta i betraktning i behandling av disse pasientene.
Positiv utvikling i det selvmordsforebyggende arbeidet
Forskningen nevnt ovenfor har bidratt til en positiv utvikling når det gjelder forebyggende arbeid i behandlingsapparatet for viktige pasientgrupper. Pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (BPD), som tidligere ble ansett som vanskelig å behandle, har nå en effektiv behandlingsmetode mot villet egenskade hos ungdom med BPD-symptomer. DBT-forskningen hos Nasjonalt senter for selvmordsforskning og –forebygging (NSSF) har så langt bidratt til at DBT som behandlingsmetode har blitt vellykket implementert i Norge. NSSF tilbyr opplæring i DBT, og har hittil utdannet om lag 500 terapeuter og de fleste av disse er aktive i klinisk virksomhet fra sør til nord i Norge, og disse bidrar daglig til en betydelig innsats i det forebyggende arbeidet på feltet.
Referanser
Black, D. W., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. J Pers Disord, 18(3), 226-239. doi: 10.1521/pedi.18.3.226.35445
Haga, E., Aas, E., Grøholt, B., Tørmoen, A. J. & Mehlum, L. (2018). Cost-effectiveness of dialectical behaviour therapy vs. enhanced usual care in the treatment of adolescents with self-harm. Child Adol Psych Men, 12-22. doi: htps://doi.org/10.1186/s13034-018-0227-2
Linehan, Marsha M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
McCauley, E., Berk, M. S., Asarnow, J. R., Adrian, M., Cohen, J., Korslund, K., Avina, C., Hughes, J., Harned, M., Gallo, R. & Linehan, M. M. (2018). Efficacy of Dialectical Behavior Therapy for Adolescents at High Risk for Suicide: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pschiatry, 75(8), 777-785. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1109
Mehlum, L., Tørmoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L. M., Laberg, S., Larsson, B. S., Stanley, B. H., Miller, A. L., Sund, A. M. & Grøholt, B. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior – a randomized trial. J Am Acad Child Psy 53(10), 1082-91. doi: 10.1016/j.jaac.2014.07.003.
Mehlum, L., Ramleth, R., Tørmoen., A. J., Haga, E., Diep., L. M., Stanley., B. H., Miller, A. L., Larsson., B., Sund, A. M. & Grøholt, B. (2019). Long term effectiveness of dialectical behavior therapy versus enhanced usual care for adolescents with self-harming and suicidal behavior. J Child Psychol Psychiatry 60(10), 1112-1122. doi: 10.1111/jcpp.13077
Mehlum, L., Ramberg, M., Tørnmoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H., Miller, A. L., Sund, A. M. & Grøholt B. (2016). Dialectical behavior therapy compared with enhanced usual care for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: outcomes over a one-year follow-up. J Am Acad Child Psy 55(4), 295-300.
Tørmoen, A. J., Grøholt, B., Haga. E., Brager-Larsen, A., Miller, A., Walby, F., Stanley, B. & Mehlum, L. (2014). Feasibility of dialectical behavior therapy with suicidal and self-harming adolescents with multi-problems: training, adherence and retention. Arch Suicide Res 18(4): 432-44. doi: 10.1080/13811118.2013.826156