Erfaringer med nullvisjon fra staten New York

Mange selvmord skjer mens mennesker er i kontakt med institusjoner som skal hjelpe. Dette har blitt framhevet både i Norge og internasjonalt, blant annet av Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

I USA har rammeverket Zero Suicide (ZS) siden 2017 blitt bredt implementert i poliklinikker i staten New York. Christa Labouliere, universitetslektor i klinisk psykologi ved Columbia University, har vært med.

– Å implementere et helt rammeverk er mer krevende enn bare å implementere en del av det. Det var mye frykt og nøling i starten da vi introduserte dette for klinikkenes ledere, forteller hun.

ZS-modellen er bygget på flere programmer. Resultatene fra disse tydet på at selvmordsrater kan reduseres gjennom et sett intervensjoner, kombinert med målrettet ledelse og kontinuerlig jobbing for forbedringer.

Utpekte ressurspersoner

ZS-modellen ble implementert i 165 poliklinikker og 280 tilknyttede satellitt-klinikker i delstaten New York. Klinikkene var frittstående og kunne derfor lage sine egne systemer.

– De fleste klinikkene gjorde en god jobb med å få inn prosedyrene, forteller Christa Labouliere.

Første steg var å samle inn data om blant annet eksisterende kliniske praksiser og pasienters atferdsmønstre. Tidlig i implementeringsprosessen hadde Labouliere og kollegaene også møter med klinikkenes ledere. Disse møtene foregikk på nett, siden New York er en stor stat og de ville ellers brukt mye tid til reising.

– Vi startet med å involvere ledelsen, for uten dem ville ikke noe endres, sier Labouliere.

Etter noen måneder startet de opplæringen av ansatte. Denne gikk over tre måneder og bestod av et nettbasert opplæringsprogram som var tilgjengelig 24 timer i døgnet. I tillegg ble egne ressurspersoner pekt ut som kunne bistå andre ansatte når de lurte på noe.

– Siden det var snakk om rundt 5000 ansatte totalt, kunne det ikke bare være oss som lærte dem opp. Klinikkene utpekte to ressurspersoner hver; disse måtte ha litt autoritet, men de måtte også ha lyst til å gjøre dette.

Risikoen ble kartlagt jevnlig

Etter hvert ble også pasientene en del av programmet. De første seks månedene var det bare nye pasienter som ble involvert, etterpå ble programmet rullet ut til alle pasienter.

I utgangspunktet var det slik at klinikere og pasienter møttes hver tredje måned for å diskutere framgangen og behandlingsplanen. Nå ble også ZS en del av dette møtet.

Dermed fikk alle lavrisikopasienter kartlagt selvmordsrisikoen hver tredje måned. Klinikerne benyttet spørreskjemaet Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), som tidligere bare var blitt brukt ved inntak.

Data ble samlet inn under hele implementeringsprosessen. Labouliere peker på at delstaten New York har systemer som gir et godt grunnlag for datainnsamling og datadeling mellom institusjoner, noe som var til stor hjelp.

Lærte opp nyansatte

– En annen ting vi opplevde, var at sektoren har en stor utskifting av ansatte. Ett år etter at vi startet opplæringen, hadde 40 prosent av de ansatte sluttet. Etter tre år hadde vi bare 35 prosent av de opprinnelige klinikerne igjen, sier hun.

En storstilt opplæring av alle ansatte er derfor kanskje ikke veien å gå, påpeker hun.  

– Mange klinikker tok det inn i standardopplæringen av nyansatte. Dette tror vi virket bra, for nyansatte er motiverte, og det er mye enklere å holde styr på dem enn på hundrevis av andre ansatte.

Har blitt standard

Det er fortsatt flere hundre nyansatte i New York-klinikkene som hver måned får nettbasert opplæring i ZS. Opplæringen er utarbeidet av Labouliere og teamet hennes.

– Det vi hører, er at dette er standard opplæring på mange klinikker nå.

Den mer avanserte opplæringen beskriver Labouliere som en utfordring. Mens den nettbaserte grunnopplæringen har vært tilgjengelig for alle ansatte, har avansert opplæring bare blitt tilbudt administrasjonen og ressurspersonene med håp om at de skulle videreformidle det de lærte.

Men dette har ikke virket så bra som forskerne håpet.

– Ofte var det ikke sammenfall i arbeidstider. Det fantes heller ikke mye penger å tilby folk for tiden de brukte på opplæring. Mange klinikere har en lønnsordning der de kun får betalt for tiden de bruker sammen med pasientene. 

Foreløpig har ikke Labouliere og kollegaene noen god løsning.

– Det er et pågående arbeid. Vi har brukt mye tid på å diskutere det.

8 prosent har forhøyet risiko

Totalt blir rundt 90 prosent av nye pasienter ved klinikkene kartlagt. Noen steder er andelen 100 prosent. Ifølge disse kartleggingene har i snitt åtte prosent av pasientene forhøyet selvmordsrisiko. Dette tallet har vært relativt stabilt siden 2017.

– Det er fint at tallet ikke har vært høyere. Mange ledere var i starten var redde for at de skulle ha så mange høyrisikopasienter at de ikke rakk å følge dem opp. Når tallet er åtte prosent, er det lavt nok til at disse kan få ekstra oppfølging.  

Labouliere beskriver ikke Zero Suicide som en dans på roser. Det har vært mange utfordringer, for eksempel pasienter som ikke har dukket opp til rutinemessige kartlegginger, eller at kartleggingene ikke har blitt registrert i elektroniske journalsystemer – kanskje fordi ikke alle klinikkene har det. Dette har også gjort datainnsamlingen krevende.

Lovende resultater

Men resultatene er lovende. En studie fra oktober 2021, som inkluderte 110 av klinikkene, tydet på at klinikker som i stor grad fulgte opp ZS-modellen, hadde lavere risiko for selvmord blant pasientene.  

Hvis folk med forhøyet risiko ble identifisert og fulgt opp slik modellen legger opp til, var det bare 1,8 prosent som prøvde å ta livet sitt i de tre månedene de fikk den spesialiserte ZS-behandlingen. Det er i denne perioden risikoen er størst, ifølge Labouliere.

– Mange av disse hadde selvmordsforsøk bak seg og i utgangspunktet stor risiko for å oppleve det igjen.   

Foreløpig vet ikke Labouliere og kollegene hva som kjennetegner de klinikkene som får de beste resultatene. De jobber også med å undersøke om noen deler av ZS-modellen er viktigere enn andre, samt med å finne ut hvordan risikoen for selvmordsforsøk er hvis man ser utover de tre månedene pasientene får ZS-behandling.