Tilbakemelding på omtalen av Tvangsrapporten fra Kunnskapssenteret
Vi har i mange sammenhenger erfart at uttrykket ”forskning av høy kvalitet” blir misforstått, og automatisk satt i sammenheng med et generelt kunnskapshierarki hvor RCT er på topp. I den grad man kan snakke om et slikt hierarki, gjelder dette i så fall bare når man bare er interessert i om et tiltak har effekt. Vi er også fullt klar over at en god kohortestudie kan være bedre enn en dårlig RCT. Derfor vurderer vi hver studie i forhold til dens ”risk of bias”, og vi graderer dokumentasjonen for de viktigste utfallene i forhold til hvor mye vi tror at konklusjonene kan endre seg ettersom nye studier kommer til.
Siden vi kaller oss ”Kunnskapssenteret”, er det nok mange som forventer seg alt for mye av oss. Vi kan ikke komme med generell kunnskap om tvang. Vi gir for eksempel ikke svar på hvordan det oppleves å bli utsatt for tvang. Her er kvalitative studier på toppen av kunnskapshierarkiet!
Vi gir ikke svar på hvordan det går med de som får tvang. Til dette spørsmålet er kohortestudier og kvasi-eksperimentelle studier godt egnet. Nei, vi svarer bare på hva som er effekten av tvangselementet, ikke på hvordan eller hvorfor det virker. Historien har vist at vi kan bli lurt av å stole på kohortestudier om effektspørsmål. Et eksempel er den såkalte ”scared straight” metoden. Metoden involverer organiserte besøk i fengsler for ungdomsforbrytere eller barn i faresonen for å bli kriminelle. Programmene er laget for å avskrekke deltakere fra fremtidige forbrytelser ved å gi førstehånds observasjoner av fengselsliv og samspill med voksne innsatte. Observasjonsstudier hadde vist god effekt av tiltaket i forhold til å forebygge kriminalitet. Men en systematisk oversikt over randomiserte studier viste derimot at tiltaket faktisk økte risikoen for kriminalitet, (se http://db.c2admin.org/doc-pdf/Petrosino_ScaredStraight_Review.pdf).
Waal lurer på hvilken etisk komité som ville godkjent å randomisere et utvalg til tvang. En annen måte å se det på er at det er uetisk å utsette mennesker for tvang så lenge man ikke vet om det virker eller ikke. Kanskje det nettopp er etisk å randomisere fordi det er den beste måten å undersøke effekt. Vi fant faktisk randomiserte studier på tvang, men de ble ekskludert fordi det ikke dreide seg om opioidavhengige.
Vi må gi Waal rett i at rapporten vår kan leses dit hen at vi anbefaler etikk i mangel av kunnskap. Vi beklager at dette kan misforståes. Etikk-kapitlet ville vært med i rapporten uansett hvilke resultater vi hadde funnet. Etikk er alltid viktig når man påfører mennesker et tiltak som i dette tilfellet.
Vårt mandat var å finne ut om tvang hjalp opioidavhengige. Vi mener at det ikke ville være riktig å bruke studier som har inkludert en meget heterogen gruppe av personer med svært ulike former for rusavhengighet. Vi skriver dette meget detaljert allerede på side 14 i rapporten: ”Mange studier ble tatt ut fordi tvangsbehandling var evaluert hos personer som ikke var opioidavhengige, eller hvor andelen opioidavhengige var liten”. Hvis studiene hadde foretatt sub-gruppeanalyser for ulike typer rusmidler ville vi imidlertid kunne inkludert materialet som omhandlet opioidavhengige. Dette kunne gitt gode svar på vår problemstilling.
Helge Waal skriver at: ”Forskningssenteret har nå gitt ut en ny rapport med dårlig samsvar mellom problemstilling og metodekrav”. Vi vil gjerne oppklare noe rundt dette. Våre bestillinger, som representerer problemstillingene, drøftes i et åpent bestillerforum hvor representanter fra brukerorganisasjoner, helsemyndigheter og faggrupper er representert. Gjennom vårt forarbeid med bestillingen, som legges frem for bestillerforumet, blir også våre metodekrav gjort kjent. En problemstilling om effekt av tiltak svares best på gjennom mest egnet forskningsdesign, se tidligere kommenter. Men vi må bare erkjenne at tiden er alt for kort i bestillerforumet, til virkelig å erkjenne konsekvenser av krav om forskningsdesign osv. Vi mener at vi gjorde dette på en så god måte som mulig innenfor de tidsrammene som var satt opp, men Kunnskapssenteret har ikke blitt kontaktet for om vi eventuelt kunne oppklart noe gjennom en mer konstruktiv dialog. Det er en viktig lærdom for Kunnskapssenteret å være i en tettere dialog med bestillere og andre fagpersoner underveis i hele prosessen med en kunnskapsoppsummering, nettopp for å diskutere relevansen og konsekvensene av våre metodekrav. Dersom tiden hadde tillatt det, burde vi nok i dette tilfelle ha søkt etter observasjonsstudier som kunne belyse problemstillingen, men av tidshensyn ble ikke dette gjort.
Bestillinger om effekt av tiltak overfor sårbare grupper i samfunnet øker i tilfang. Det vil utvilsomt føre til at Kunnskapssenteret igjen blir utfordret på sine metoder. Det er bra. Ingen fremgangsmåter er perfekt. Et dilemma går ut på om vi skal stille strenge metodekrav og risikere å ikke finne studier eller slakke på kravene og bli sittende med resultater som vi i mindre grad kan stole på.
Dersom det er for lite forskning til å trekke konklusjoner, må det igangsettes mer forskning. Dette tror vi både SERAF og Kunnskapssenteret er enige i. Vi viser her til artikkelen skrevet av direktørene Jørgen Bramness og John-Arne Røttingen som sto på trykk i tidsskriftet Rus og Samfunn tidligere i år: ”Det at en kunnskapsoppsummering viser at det ikke foreligger god dokumentasjon for at en behandling virker eller er bedre enn en annen behandling, betyr ikke nødvendigvis at behandlingen ikke virker eller ikke er bedre enn en annen behandling”. Dersom det ikke er god dokumentasjon for om et tiltak er virkningsfullt eller ikke, er det viktig å være åpen om dette.
Vi deltar aktivt i de internasjonale nettverk som er etablert for å utveksle metodologiske erfaringer og samarbeide om systematiske oversikter. Målet er å skape en bred og pålitelig kunnskapsbase for de tiltak som de ansvarlige for behandlingen av rusavhengighet i Norge ønsker å iverksette. Kunnskapssenteret ønsker også å samarbeide nasjonalt, spesielt med SERAF som vi anser som et relevant og praksisnært forskningssenter.
Vennlig hilsen
Asbjørn Steiro Geir Smedslund Gro Jamtvedt
prosjektleder fung. seksjonsleder avd. direktør